실비보험 현장조사 통보 그 두번째 이야기

현대인에게 보험은 빼놓을 수 없습니다. 암보험, 종신보험 자동차보험, 실비보험 등 여러 가지 종류가 있죠. 과연 수많은 보험 중에서 반드시 필요한 보험은 어떤 것이 있을까요? 실비보험을 가입하고 이용했다는 이유로 아직 보험사와 분쟁 중에 있습니다. 결론이 어떻게 나올지는 모르겠지만, 그 과정에 대해서 자세히 다뤄볼까 합니다.

목차

프레젠테이션

1.  그 동안의 이야기

평소 목디스크로 고생을 하기에 주사치료를 중심으로 월 1~2회 정도 꾸준히 치료를 받고 있었습니다. 

제 실비보험은 2세대로 2012년 가입을 하였고, 가입 후 7년 동안 보험료만 내고 있다가 2018년 목디스크 판정을 받고, 치료를 시작했습니다.

하지만, 바로 도수치료를 받은건 아니었고, 주사치료부터 시작했다가 2020년부터 조금씩 도수치료를 받고 있었습니다.

그러던 어느날 작년 11월경 도수치료 현장조사를 실시한다고 연락이 왔고, 메 XX화재에서 제안하는 손해사정사를 거부하고 독립손해사정사를 인터넷검색으로 찾아서 제 조사를 위탁 의뢰하게 되었습니다.

 

2.  제가 가입한 메XX 화재의 위법소지에 저의 주장

 

   ㅇ 손해사정절차 위반 및 고객 권리 제한 소지

 

보험업 감독규정 제9-21조(손해사정서 접수 및 처리절차 등) 6항에 의하면 “이렇게 작성되어 확정된 손해사정서에 의한 보험금을 지급하여야 한다.”라고 규정되어 있습니다.

따라서 제가 선임한 독립손해사정사에게 의뢰하여 메XX 화재에 제출된 손해사정서를 받아 보았고 그 손해사정서엔 분명히 지급의견으로 나와 있습니다.

 

그런데 메XX화재측은 제가 의뢰한 독립손해사정사의 의견을 간단하게 무시하고 꾸준히 본인들이 자회사의 손해사정사에게 의뢰하여야 한다는 주장을 끈질기게 하고 있습니다.

 

이것은 제가 선임한 독립손해사정사가 아닌 다른 손해사정사에 의해 손해사정업무를 진행하고 있다는 증거가 될 수 있습니다.

 

또한, 손해사정사는 보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항에 대하여 당해 분야에 대한 전문지식을 갖춘 자에게 조사를 의뢰하거나 자문을 요청할 수 있지만, 제가 선임한 독립손해사정사의 손해사정서 상 어디에도 의료자문이 필요하다는 의견은 없습니다.

  

따라서, 메XX 화재는 보험업 법상 손해사정의 절차에 대한 위반 여지가 있으며, 소비자 보호를 위하여 법에 규정된 소비자선임권을 무력화하려는 시도를 하는 바 이는 소비자의 권리 침해에 해당할 수 있습니다.

 

 ㅇ  의료자문 요청 절차 및 개인정보보호법 위반 여지

처음 현장조사를 나왔을 당시부터 의료자문 동의서를 요청하였으나 이는 의료자문 요청 절차의 어긴 것으로

판단하여 단번에 거절하였습니다.

의료자문은 당연 응할 의미는 없으며 개인정보보호법 위반 여지도 있습니다. 이 부분에 대하여는 향후에 따로 문제제기를 할 예정입니다.

법에서 정한 의료자문이 필요한 경우는 아래와 같습니다.

 

   1.     보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우(담당의사 소견 거부)

   2.     보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거나 청구내용과 상이한 경우(청구내용 불일치)

   3.     피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우(의학적 재검토 필요)

   4.     제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우(의학적 근거 미비)

   5.     보험회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우(전문 의학 정보 필요)

   6.     보험금 청구권자의 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우(보험금 청구권자 요청)

 

 ㅇ  약관규제에 관한 법률, 약관해석의 원칙, 기초서류 준수여부 위반 여지

메XX 화재에서 주장하는 객관적인 검사 결과, 증상의 호전 여부는 현재 판매 중인 4세대 실손보험에만 적용할 수 있는 내용인데 이를 2012년에 가입한 보험에 적용한다는 것은 약관규제에 관한 법률 위반사항에 해당할 수 있습니다.

또한 제가 가입한 무배당알파플러스보장보험(1204) 갱신형 실손의료비 특별약관의 특별약관 해석의 원칙에도 위배되는 바입니다.

3. 결론

저는 본 내용증명이 받아들여지지 않는 경우 금융감독원, 한국소비자원 등에 민원 및 피해구제 신청을 할 수 있으며 금융위원회 등에 과징금 부과 진정서 등을 제출할 예정입니다.

 

돈을 떠나서 메 XX화재가 왜 법과 규정 자기네들이 약속한 약관을 어기는지 이해할 수가 없습니다.

 

고객과의 약소인 약관을 지키지 않은 보험회사는 존속할 가치가 없습니다. 

 

향후 진행상황이나, 궁금한 사항이 있으신 분들은 댓글 남겨주시면 제가 아는 한 공유해 드리겠습니다.

 

 

실비보험 현장조사 통보를 받았을 때 대처법

 

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